炉・厨房設備・ボイラー・給湯湯沸設備等設置届出書 申請書 | 鳴門市

様式第３号

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー 給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備

ヒート ポ ン プ 冷 暖 房 機 械 設　置　届　出　書 火花を生ずる設備 ・ 放 電 加 工 機

平成　　年　　月　　日

鳴門市消防長　殿

届出者 住所

　　　　　　電話　　　　　　　　　

氏名 ㊞

防火 対象 物

所 在 地 電話

名 称 主 要 用 途

設置

場所

用 途 床 面 積 　　　㎡ 消防用設備等又は 特殊消防用設備等

構　造 階　層

届

出

の

設

備

設 置 の 種 類

着工（予定）年月日 竣工（予定）年月日 設 備 の

概 要 使 用 す る 　 燃 料 ・ 熱 源 ・ 加 工 液

種　　　　　　　　類 使　　　用　　　量

安 　 全 装 　 置 取扱責任者の氏名 工 　 事

施 工 者

住 所

電話 氏 名

※　受　　付　　欄 ※　経　　過　　欄

備考

　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。

　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。 　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。

　６　※印の欄は記入しないこと。

　７　当該設備の設計図面を添付すること。